Differences in the prevalence of vitamin D deficiency and hip fractures in nursing home residents and independently living elderly

ABSTRACT Objective To compare the prevalence of vitamin D deficiency and fracture history in nursing home residents and community-dwelling elderly subjects and to explore the association of vitamin D levels with various characteristics. Materials and methods Sixty-six nursing home residents and 139 community-dwelling elderly subjects participated. Marital status, medical history, medication including vitamin D supplements, smoking, past fractures were assessed. Weight and height were measured and body mass index calculated. Serum 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), PTH, Ca, phosphate, creatinine and eGFR were determined. Results In the nursing home residents 25-OHD was lower (17.8 nmol/l, [9.4-28.6] vs. 36.7 nmol/l, [26.9-50], p < 0.001), PTH was higher (5.6 pmol/l, [3.9-8.9] vs. 4.7 pmol/l [3.6-5.8], P = 0.003) and 25-OHD deficiency was more prevalent (65.2% [53.7-76.7] vs. 22.3% [15.4-29.2], p < 0.001) as was elevated PTH (23% [12.8-33] vs. 5.8% [2-10], p = 0.001). 25-OHD correlated negatively with PTH (institutionalized r = -0.28, p = 0.025 and community-dwelling r = -0.36, p < 0.001). Hip fractures were reported by 8% of the residents and 2% of the independent elderly. The only predictor for hip fracture was elevated PTH (OR = 7.6 (1.5-36.9), p = 0.013). Conclusion The prevalence of vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism was high in the institutionalized subjects. Hip fracture risk was associated with elevated PTH and not directly with vitamin D levels or the residency status.

Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário: revisão sistematizada da literatura / Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature

O hiperparatireoidismo (HPT) secundário tem prevalência elevada em doentes renais crônicos. Decorre de alterações na homeostase mineral, principalmente do cálcio, que estimulam as glândulas paratireoides, com aumento na secreção de paratormônio (PTH). O estímulo prolongado pode levar à autonomia na função paratireóidea. Inicialmente, o tratamento é clínico, mas a paratireoidectomia (PTx) pode ser necessária. A PTx pode ser total, subtotal e total seguida de autoimplante de tecido paratireóideo. Este trabalho compara as indicações e resultados dessas técnicas na literatura. Foi realizada revisão sistematizada dos trabalhos publicados entre janeiro de 2008 e março de 2014 sobre tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário nas bases de dados MedLine e LILACS. Foram utilizados os termos: hiperparatireoidismo; hiperparatireoidismo secundário; glândulas paratireoides e paratireoidectomia. Foram restritos a pesquisas apenas em humanos; artigos disponíveis em meio eletrônico; publicados em português, espanhol, inglês ou francês. A amostra final foi constituída de 49 artigos. A PTx subtotal e a total mais autoimplante foram as técnicas mais utilizadas, sem consenso sobre a técnica mais efetiva. Embora haja certa preferência pela última, a escolha depende da experiência do cirurgião. Há consenso sobre a necessidade de identificar todas as paratireoides e sobre a criopreservação de tecido paratireóideo, quando possível, para enxerto em caso de hipoparatireoidismo. Exames de imagem podem ser úteis, especialmente nas recidivas. Tratamentos alternativos do HPT secundário, tanto intervencionistas quanto conservadores, carecem de estudos mais aprofundados.

Secondary hyperparathyroidism (HPT) has a high prevalence in renal patients. Secondary HPT results from disturbances in mineral homeostasis, particularly calcium, which stimulates the parathyroid glands, increasing the secretion of parathyroid hormone (PTH). Prolonged stimulation can lead to autonomy in parathyroid function. Initial treatment is clinical, but parathyroidectomy (PTx) may be required. PTx can be subtotal or total followed or not followed by parathyroid tissue autograft. We compared the indications and results of these strategies as shown in the literature through a systematic literature review on surgical treatment of secondary HPT presented in MedLine and LILACS from January 2008 to March 2014. The search terms were: hyperparathyroidism; secondary hyperparathyroidism; parathyroidectomy and parathyroid glands, restricted to research only in humans, articles available in electronic media, published in Portuguese, Spanish, English or French. We selected 49 articles. Subtotal and total PTx followed by parathyroid tissue autograft were the most used techniques, without consensus on the most effective surgical procedure, although there was a preference for the latter. The choice depends on surgeon’s experience. There was consensus on the need to identify all parathyroid glands and cryopreservation of parathyroid tissue whenever possible to graft if hypoparathyroidism arise. Imaging studies may be useful, especially in recurrences. Alternative treatments of secondary HPT, both interventional and conservative, require further study.

Situação do hiperparatireoidismo secundário autônomo no Brasil: dados do censo brasileiro de paratireoidectomia / Secondary hyperparathyroidism status in Brazil: Brazilian census of parathyroidectomy

INTRODUÇÃO: O hiperparatireoidismo secundário (HPS) é uma complicação comum e grave no curso da doença renal crônica (DRC), com impacto direto sobre a morbidade e mortalidade desses pacientes. Apesar dos avanços no tratamento clínico do HPS a falência terapêutica ocorre em parcela significativa dos pacientes. Nesses casos, a paratireoidectomia (PTx) é indicada. OBJETIVO: Este trabalho visa abordar a situação atual no Brasil de pacientes com HPS em hemodiálise com indicação de PTx. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo, com dados obtidos de questionário enviado a 660 centros de diálise (CD). RESULTADOS: Os resultados estão expressos em valores absolutos, médias e desvio padrão; 226 (34 por cento) CD responderam ao questionário, representando 32.264 pacientes em hemodiálise (HD). A prevalência de pacientes com paratormônio (PTH) > 1.000pg/mL foi de 3.463 (10,7 por cento). Em 49 (21,7 por cento) CD não é possível encaminhar os pacientes para PTx. Cerca de 40 por cento dos serviços que realizam PTx são ligados a centros universitários. Em 74 (33 por cento) CD o tempo de espera para que um paciente seja operado é superior a 6 meses. Foram contabilizados 68 serviços que realizam PTx. Os principais problemas relacionados para a realização de PTx foram: dificuldades com a realização dos exames pré-operatórios, escassez de cirurgiões de cabeça e pescoço, e longa fila de espera. CONCLUSÕES: a prevalência de HPS grave é elevada em nosso meio. Uma parcela significativa de pacientes não tem acesso ao tratamento cirúrgico. Uma melhor organização das políticas de saúde pública, além de um maior entrosamento entre nefrologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço, em torno dessa questão, são necessários para a mudança dessa realidade.

INTRODUCTION: Secondary hyperparathyroidism (SHP) is a common and serious complication of chronic kidney disease (CKD), with a negative impact on morbidity and mortality. Despite advances in the clinical management of SHP, treatment failure still occurs in a significant number of patients. In such cases, parathyroidectomy (PTx) is indicated. OBJECTIVE: To have an overview of the prevalence of severe SHP and of its surgical treatment in hemodialysis (HD) patients in Brazil. METHODS: This was an observational and descriptive study. Data were obtained from questionnaires posted to 660 dialysis units (DU). RESULTS: Results are expressed in absolute values and percentages, or means and standard deviation, as appropriate. 226 (34 percent) DU answered the questionnaire, providing data about 32,264 HD patients. The prevalence rate of severe SHP (PTH > 1,000 pg/mL) was 10.7 percent (n = 3,463). 68 hospitals countrywide perform PTX. Around 40 percent of them are university centers. 49 (21.7 percent) DU reported not to have a specialized medical center to refer their patients with severe SHP. 74 (33 percent) DU reported that the time interval between surgery indication and its performance was over 6 months. The main recognized obstacles to surgery performance were: difficulty to perform the preoperative exams, lack of head and neck surgeons and the long waiting time. CONCLUSIONS: Although severe SHP is highly prevalent in Brazil, a significant number of patients do not have access to PTx. Better public health policies and liaison between nephrologists and head and neck surgeons are urgently required to change this reality.

Alteraciones del metabolismo óseo y mineral en enfermedad renal crónica pre-diálisis / Disturbance in mineral and bone metabolism in chronic kidney disease

Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo se inician tempranamente en el desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC), aunque las modificaciones en los niveles séricos de calcio y fósforo sólo se pueden apreciar en las etapas finales de la ERC debido a los mecanismos adaptativos que ocurren inicialmente. Con la pérdida de función renal ocurre retención de fósforo, lo que estimula la producción del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) por el hueso...

Disturbances in mineral and bone metabolism are highly prevalent among chronic kidney disease (CKD) patients and occur early in the development of the disease. However, hyperphosphatemia and hypocalcemia will be present only in the late stage as consequence of adaptative mechanisms. Recent studies indicate that in early CKD, the phosphate retention induces the production of the phosphaturichormone fibroblast growth factor 23 (FGF-23)...

Prevalência da deficiência, insuficiência de vitamina D e hiperparatiroidismo secundário em idosos institucionalizados e moradores na comunidade da cidade de São Paulo, Brasil / Prevalence of vitamin D deficiency, insufficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly inpatients and living in the community of the city of São Paulo, Brazil

A ocorrência de fraturas osteoporóticas em idosos está relacionada às concentrações reduzidas de vitamina D e conseqüente hiperparatiroidismo secundário, sendo os institucionalizados de maior risco. No Brasil, por seu alto grau de insolação, infere-se que a quantidade de vitamina D da população seja adequada. Neste estudo, objetivamos avaliar as concentrações plasmáticas de 25-hidroxivitamina D (25OHD), paratormônio (PTH) e cálcio ionizado (Cai), assim como analisar a prevalência de hipovitaminose D e de hiperparatiroidismo secundário em idosos moradores da cidade de São Paulo. Estudamos 177 pacientes institucionalizados (125 mulheres e 52 homens) com idade média (DP) de 76,6 (9,0) anos, e 243 idosos ambulatoriais (168 mulheres e 75 homens) com 79,1 (5,9) anos. Nesta avaliação, 71,2 por cento do grupo institucionalizado e 43,8 por cento do ambulatorial possuíam valores de 25OHD menores do que o mínimo recomendado (50 nmol/l), sendo que as mulheres apresentaram valores consideravelmente mais baixos que os homens. O hiperparatiroidismo secundário ocorreu em 61,7 por cento dos pacientes institucionalizados e em 54 por cento dos ambulatoriais. Considerando os resultados obtidos, recomendamos a suplementação com doses eficientes de vitamina D para a população idosa brasileira, alem de sugerir uma discussão para a implementação de políticas de fortificação alimentar com vitamina D, especialmente direcionada àqueles com maior risco.

The occurrence of osteoporotic fractures in the elderly is associated with reduced levels of vitamin D and resulting secondary hyperparathyroidism, and inpatients are the ones at a higher risk. In Brazil, given its high level of insolation, the populationÆs large amount of vitamin D is inferred to be adequate. In this study we aimed to assess the serum levels of 25-hydroxivitamin D (25OHD), parathormone (PTH) and ionized calcium (Cai), as well as to analyze the prevalence of both hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in the elderly living in the city of São Paulo. We studied 177 inpatients (125 women and 52 men) with mean age (SD) 76.6 (9.0) years, and 243 outpatients (168 women and 75 men) aged 79.1 (5.9) years. In this assessment 71.2 percent in the inpatients group and 43.8 percent in the outpatients group had 25OHD levels below the minimum recommended (50 nmol/l), with the women presenting with levels considerably lower than the men. Secondary hyperparathyroidism occurred in 61.7 percent of the inpatients and in 54 percent of the outpatients. Considering the results achieved, we recommend vitamin D supplementation in effective doses for the Brazilian elderly population, in addition to suggesting a discussion for the implementation of vitamin D-enhanced food policies, particularly oriented to the ones at a greater risk.

Hipovitaminose D em adultos: entendendo melhor a apresentação de uma velha doença / Vitamin D deficiency in adults: to better understand a new presentation of an old disease

A pré-vitamina D é produzida na pele, onde, através de foto-reação mediada pela luz solar, isomeriza-se em vitamina D. É metabolizada no fígado em 25-hidroxivitamina D. Esta é o substrato para a formação do verdadeiro hormônio, a 1,25-dihidroxivitamina D, que ocorre sob a influência do cálcio sérico e do hormônio da paratireóide. Receptores nucleares mediam suas funções principais. A doença causada pela deficiência de vitamina D em indivíduos adultos se estabelece de forma sutil, com hipocalcemia leve, hiperparatireoidismo reacional, gerando perda do osso trabecular e estreitamento do osso cortical, o que leva a um risco aumentado de fraturas. Essa doença é muito prevalente na Europa, Africa, América do Norte e alguns países da América do Sul, como Chile e Argentina. O padrão-ouro para o diagnóstico de hipovitaminose D é a dosagem de 25-hidroxivitamina D no soro, e valores abaixo de 50 nmol/L seriam suficientes para causar aumento na concentração sérica do hormônio da paratireóide e perda óssea. Fatores de risco para esta doença são pouca exposição à luz solar, envelhecimento da pele e doenças que alteram o metabolismo da vitamina D. Seu tratamento é feito através da reposição oral de vitamina D, o que o torna fácil e barato.

Niveles de vitamina D en mujeres de la ciudad de Buenos Aires / Vitamin D status in women living in Buenos Aires

La pérdida ósea tiene componentes relacionados con la edad y la menopausia. La pérdida ósea asociada con el progreso de la edad se debe a múltiples factores. Con el fin de evaluar el estado nutricional de vitamina D de mujeres de nuestra ciudad (34ºS), se midió la concentración sérica de calcidiol en 357 mujeres ambulatorias con rango de edad 40-90 años. Ciento ochenta fueran evaluadas en meses de verano y 177 en meses de invierno. También evaluamos niveles de parathormona intacta (PTH) en un subgrupo de 231 mujeres, lo que nos permitió documentar la prevalencia de hiperparatiroidismo secundario. Los valores de calcidiol en verano fueron significativamente más altos que en invierno: 25.3 + 8.5 vs 21.3 + 7.4 ng/ml (p<0.001). Hallamos un 4.4 por ciento de déficit de vitamina D, 2.2 por ciento en verano y 6.6 por ciento en invierno. La prevalencia de calcidiol entre 10-20 ng/ml fue de 67 por ciento en invierno y de 25 por ciento en verano. Un 5.2 por ciento de la mujeres presentó hiperparatiroidismo secundario. Si bien la prevalencia de déficit de vitamina D fue baja comparada con otras series, una gran proporción de mujeres presentó valores entre 10 y 20 ng/ml. Estos valores podrían no ser suficientes para la población adulta y añosa, y resultar en aumento de movilización de calcio y posterior pérdida ósea.